Veri Sahibi Başvuru Formu
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine;
Kişisel verilerinizin korunmasına yönelik haklarınız hakkında ayrıntılı bilgi alma,
Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
Kişisel verileriniz işlenmişse bilgi talep etme,
Kişisel verinin işlenme amacını ve bu amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
Kişisel verinin aktarılıp aktarılmadığını, aktarılmışsa aktarım yapılan 3. kişileri öğrenme,
Kişisel veriler eksik ya da yanlış işlenmişse düzeltilmesini talep etme,
Mevzuatta öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini isteme,
Aktarım yapılan 3. kişilere kişisel verilerin düzeltilmesinin, silinmesinin iletilmesini talep etme,
Kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme,
hakkı tanınmıştır. KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Özel Yaşam Diyaliz Merkezi (Bundan sonra “Diyaliz Merkezi” olarak anılacaktır), bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak işbu Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.
BAŞVURU YÖNTEMİ
- Bu çerçevede “yazılı” olarak merkezimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
- Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
- Noter vasıtasıyla,
tarafımıza iletilebilecektir.
Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu kurumumuza iletebilirsiniz.
Başvurular, ÖZEL YAŞAM DİYALİZ’e ait ‘www.yasamdiyaliz.com.tr’ adresinde yer alan ‘Veri Sahibi Başvuru Formu’ doldurulduktan sonra, aşağıda yer alan yöntemlerle yazılı veya elektronik ortamda yapılabilecektir.
Yazılı olarak talepte bulunulması halinde;
Veri Sahibi Başvuru Formu’ nun ıslak imzalı bir nüshasını, ÖZEL YAŞAM DİYALİZ ilgili merkezine kimliğinizi tespit edici bir belge ile şahsen veya 11. Madde kapsamında sayılan haklara ilişkin başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösterir ve noter tasdikli bir vekâletname ile vekaleten teslim edebilir ya da noter aracılığıyla web sitesindeki başvuru formunda belirtilen ilgili adresine gönderebilirsiniz. Bunun dışında ıslak imzalı şahsen yazılı başvuru yapabilirsiniz.
Not: Zarfın/Tebligatın üzerine Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamı’nda bilgi talebi yazılacaktır.
İşbu başvuru formu, kurumumuz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, kurumumuz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirlenebilmesi ve ilgili başvurunuza tam, doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde kurumumuz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİNİZ
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz. (Lütfen başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi/ vasisi olduğunu gösterir belge, vekaletname gibi) başvurunun ekinde gönderiniz.
TALEP KONUSU
Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir.
Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz;
Posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Faks numarama gönderilmesini istiyorum.
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Kurumunuza yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Kurumunuzun başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.